Ochiul uscat — de la mecanism la recomandare

De ce contează selecția pe mecanism, nu pe etichetă

Ochiul uscat nu este o boală, ci un sindrom cu etiologie mixtă în care hiperosmolaritatea filmului lacrimal și instabilitatea lui formează cercul vicios central [E1]. Cele două mecanisme dominante cer intervenții diferite:

• Deficit apos (ADDE) — glanda lacrimală produce insuficient. Semne: Schirmer scăzut, menisc lacrimal subțire (<0,2 mm), colorare interpalpebrală, osmolaritate crescută. Aici contează volumul și retenția — hialuronatul de sodiu, care este mucoadeziv, pseudoplastic și crește timpul de rezidență, este agentul rațional.
• Evaporativ (EDE) — cel mai frecvent, în peste două treimi din cazuri, aproape întotdeauna prin disfuncție de glande Meibomius (DGM). Semne: TBUT/NIBUT scurt cu Schirmer normal, secreție meibomiană turbidă sau pastoasă, telangiectazii pe marginea palpebrală, colorare a marginii libere. Aici volumul de apă nu rezolvă nimic — se pierde prin evaporare în câteva secunde. Trebuie completat stratul lipidic (fosfolipide, trigliceride) sau tratată cauza (igienă palpebrală, comprese calde, IPL, doxiciclină/azitromicină).
• Mixt — regula, nu excepția, la pacientul de peste 50 de ani și la purtătorul cronic de lentile.

De aici rezultă eșecul „picăturii universale”: un colir pur apos administrat unui evaporativ produce ameliorare de 5–10 minute și un pacient care declară că „lacrimile artificiale nu funcționează”. Invers, o emulsie lipidică la un deficit apos sever fără componentă evaporativă rezolvă doar parțial și costă mai mult.

TFOS DEWS III (2025) a mers explicit în această direcție: a abandonat algoritmul stadial rigid din DEWS II și l-a înlocuit cu trei algoritmi organizați pe drivere — film lacrimal, pleoapă, suprafață oculară — tocmai pentru că majoritatea pacienților au simultan mai multe mecanisme și nu încap într-un singur stadiu [E2]. Practic: nu întrebi „ce stadiu are?”, ci „ce drivere sunt active la acest pacient și pe care le pot modula?”.

---

Algoritmul de decizie (TFOS DEWS II, adaptat portofoliului)

Structura stadială de mai jos este cea din TFOS DEWS II Management and Therapy Report (2017) [E1], păstrată aici pentru că este încă cea mai utilizabilă grilă de triaj în cabinet. Coloana „ce recomanzi” este interpretarea noastră clinică, nu o recomandare a TFOS și nici o indicație aprobată de producător.

Notă critică asupra stadiului. Simptomele și semnele se disociază frecvent. Un pacient cu OSDI mare și semne minime este probabil un caz cu componentă neuropatică sau anxioasă — la acesta escaladarea lubrifianților nu ajută. Un pacient cu semne mari și simptome mici (frecvent diabetic sau post-LASIK) are hipoestezie corneană și trebuie tratat agresiv chiar dacă nu se plânge.

---

Fișele produselor

• AquaPro — prima linie, spectru larg, cu fosfolipide
• Acuaiss Ultra — uscăciune severă, fără conservanți (DISOP)
• AquaClar 50+ — pacientul matur — cu rezerve documentate
• Aqualerg — componenta alergică — ectoină, fără antihistaminic

Conservanți: când devin problema

Clorura de benzalconiu (BAK) rămâne conservantul dominant în colirurile multidoză și cel mai bine documentat toxic pentru suprafața oculară. Datele consolidate arată efect detergent asupra stratului lipidic, apoptoză a celulelor epiteliale conjunctivale și corneene, pierdere de celule caliciforme, inflamație subclinică cu infiltrat de celule HLA-DR pozitive și, în expunere cronică, fibroză subconjunctivală [E3][E4]. Efectul este dependent de doză cumulativă — concentrație × frecvență × durată — nu de o singură instilare.

Pragul practic. Consensul citat curent, inclusiv în DEWS II, este că formulările fără conservanți devin de preferat peste 4 instilări pe zi și practic obligatorii peste 6 pe zi, precum și în orice ochi uscat sever, în orice suprafață compromisă și la orice pacient care primește deja terapie antiglaucomatoasă conservată [E1][E3]. Pacientul cu glaucom pe două-trei coliruri conservate a atins deja pragul de toxicitate înainte de a adăuga lacrima artificială — la el conservanții sunt exclusi din start.

Toate cele patru produse discutate aici se declară fără conservanți [T1][T2][T3][D1]. Aceasta este poziția lor comercială principală și este relevantă clinic. Rămân însă două nuanțe pe care un specialist trebuie să le țină minte:

• „Fără conservanți” ≠ „fără excipienți activi biologic”. Acuaiss Ultra conține EDTA [D1]; EDTA nu este clasificat ca sistem conservant, dar are activitate chelatoare asupra epiteliului. Aqualerg conține sistem borat (acid boric + borax) [T3], care este bine tolerat, dar nu inert.
• „Fără conservanți în flacon multidoză” implică un sistem tehnic de protecție — valvă unidirecțională cu filtru antibacterian, membrană cu argint sau saci colapsabili. Niciunul dintre cei trei producători Tiedra nu documentează public tipul sistemului de valvă și, mai important, niciunul nu publică valabilitatea în uz după prima deschidere pentru AquaPro, AquaClar 50+ și Aqualerg. Acesta este cel mai important gol informațional al acestui portofoliu. Fără o valabilitate în uz declarată, nu poți da pacientului o instrucțiune corectă de aruncare a flaconului.

Multidoză cu valvă vs. monodoze. Flaconul multidoză fără conservanți cu valvă validată este superior monodozelor ca cost pe instilare, impact ecologic și confort, și are performanță microbiologică demonstrată pentru sisteme validate. Monodozele rămân opțiunea de referință în trei situații: suprafață oculară sever compromisă, perioada perioperatorie, și orice situație în care nu poți documenta sistemul valvei sau valabilitatea în uz. În portofoliul distribuit în România, opțiunea monodoză este AquaWet, 30 × 0,4 ml [V1].

---

Purtătorii de lentile de contact

BCLA CLEAR (2021) documentează că disconfortul cu lentile de contact este determinat în principal de instabilitatea filmului lacrimal pre-lentilă, umectabilitatea suprafeței lentilei, depozitele și interacțiunea cu soluția de întreținere, iar picăturile de reumectare au efect real dar de scurtă durată — ele ameliorează simptomul, nu cauza [E9]. TFOS Lifestyle: Contact Lenses (2023) adaugă factorii de comportament și mediu — timpul de purtare, ecranele, cosmeticele periorbitale [E10].

Compatibilitatea declarată, din cele patru:

Regula de lucru: fără declarație explicită de la producător, nu recomanda instilarea peste lentilă. Instrucțiunea sigură pentru AquaPro, AquaClar 50+ și Aqualerg este scoaterea lentilei, instilarea, așteptarea a 15 minute înainte de reaplicare. Pentru AquaPro există un motiv suplimentar: este o emulsie, iar componentele lipidice pot adera la hidrogeluri siliconice, cu risc de depozite și de încețoșare tranzitorie mai marcată. Chiar și listarea românească a AquaPro cere un interval de 15 minute între acest produs și alte soluții oftalmice și recomandă administrarea lui ultimul în rutina de îngrijire [V2].

Alte reguli practice:

• Nu confunda picătura de reumectare cu soluția de întreținere. Instilarea unei lacrimi artificiale în cupa portlentilelor nu dezinfectează nimic.
• La pacientul cu disconfort la sfârșitul zilei, verifică întâi NIBUT peste lentilă, colorarea marginii palpebrale (lid wiper), vârsta lentilei și complianța la înlocuire — abia apoi adaugă picături.
• Un purtător care are nevoie de reumectare de peste 4 ori pe zi are o problemă de material, de modalitate de purtare sau de suprafață oculară. Reumectarea este un pansament, nu soluția.
• În alergia sezonieră, lentilele zilnice de unică folosință sunt superioare oricărei picături, pentru că elimină acumularea de alergen pe lentilă.

---

Protocol minim de evaluare în cabinet

Setul realist minim, executabil în 8–10 minute, fără echipament scump:

1. Chestionar validat — OSDI sau DEQ-5. Obligatoriu, primul, înainte de orice manevră care perturbă suprafața. Stabilește dacă pacientul are boală simptomatică și oferă o valoare de referință pentru urmărire. Ce schimbă: pragul de intrare în algoritm și măsurarea răspunsului la 6–8 săptămâni.
2. NIBUT (keratograf/topograf) sau TBUT cu fluoresceină. Ce schimbă: este testul care separă evaporativul de apos. NIBUT scurt + Schirmer normal → AquaPro și tratament DGM. Folosește cantitate minimă de fluoresceină (bandă umezită și scuturată), altfel prelungești artificial valoarea.
3. Colorare cu fluoresceină + filtru cobalt și galben-barieră, gradare Oxford sau CLEK. Ce schimbă: colorarea corneană ≥2 mută pacientul în stadiul 2–3, impune fără conservanți și declanșează reevaluarea la 4 săptămâni.
4. Examinarea marginii palpebrale și exprimarea glandelor Meibomius. Gratuită, cea mai subutilizată manevră din cabinet. Ce schimbă: confirmă DGM și face obligatorie terapia palpebrală — fără care orice picătură eșuează.
5. Eversia pleoapei superioare. Obligatorie la orice ochi roșu sau prurit. Ce schimbă: papile tarsale → componentă alergică sau papilară indusă de lentilă; folicul → viral/chlamidian.

Utile, dacă există dotarea:

1. Colorare cu verde de lisamină — evidențiază suferința conjunctivală și epiteliopatia de lid-wiper, invizibile la fluoresceină. Ce schimbă: identifică pacientul simptomatic cu corneea curată.
2. Osmolaritate lacrimală — valori >308 mOsm/L sau asimetrie inter-ochi >8 mOsm/L susțin diagnosticul. Ce schimbă: confirmă boala la pacientul cu semne discordante și obiectivează răspunsul.
3. Meibografie — cuantifică pierderea de glande. Ce schimbă: atrofia avansată justifică terapie de dispozitiv (IPL, termopulsație) și modifică prognosticul comunicat pacientului.
4. Schirmer I fără anestezie — valoare limitată ca test izolat, dar util când suspectezi deficit apos sever sau Sjögren. Ce schimbă: <5 mm/5 min declanșează investigație sistemică și referire.

Ordinea contează. Chestionar → teste fără contact (NIBUT, meibografie, osmolaritate) → coloranți → Schirmer ultimul. Inversarea ordinii falsifică rezultatele.

---

Semne de alarmă — trimitere la oftalmolog

Trimite de urgență, în aceeași zi:

• Scădere de acuitate vizuală neexplicată prin refracție sau prin film lacrimal instabil.
• Durere oculară profundă, reală, nu senzație de corp străin.
• Fotofobie marcată.
• Roșeață ciliară/perikeratică — congestie circumcorneană — sugestivă de uveită sau keratită.
• Defect epitelial persistent, infiltrat cornean, ulcerație, hipopion.
• Pupilă neregulată sau areactivă.
• Ochi roșu la purtător de lentile de contact cu durere sau infiltrat — suspiciune de keratită microbiană până la proba contrarie; oprește lentila imediat.
• Secreție purulentă abundentă, hiperacută, cu edem palpebral — suspiciune gonococică.

Trimite programat:

• Ochi uscat sever refractar la 8–12 săptămâni de terapie corect efectuată și corect urmată.
• Suspiciune de sindrom Sjögren: uscăciune orală asociată, artralgii, oboseală, Schirmer foarte scăzut bilateral.
• Keratoconjunctivită vernală sau atopică, papile gigante, orice alergie cu afectare corneană.
• Malpoziții palpebrale — lagoftalmie, ectropion, entropion, trichiazis — care întrețin uscăciunea.
• Cicatrizare conjunctivală, simblefaron, suspiciune de pemfigoid al mucoaselor.
• Pacient cu glaucom și suprafață oculară deteriorată — necesită revizuirea terapiei, nu adăugarea de lacrimi.
• Cataractă documentată — mai ales dacă pacientul a fost expus mesajului „picăturile tratează cataracta”.

---

Materiale pentru pacient

Ce se predă efectiv la sfârșitul consultației:

1. Un plan scris de o pagină, nu instrucțiuni verbale: produsul, doza, frecvența, durata până la reevaluare, data controlului. Complianța la lacrimi artificiale este notoriu scăzută fără plan scris.
2. Instrucțiunea de aruncare a flaconului după perioada de valabilitate în uz — de completat de fiecare cabinet după confirmarea cu producătorul, deoarece pentru trei din patru produse aceasta nu este publicată (vezi secțiunea următoare). Pentru Acuaiss Ultra: 3 luni [D1].
3. Protocolul de igienă palpebrală pentru orice pacient cu DGM sau blefarită: compresă caldă 8–10 minute, masaj, curățare a marginii libere, zilnic, minimum 6 săptămâni.
4. Regula ecranelor: pauză de 20 de secunde la fiecare 20 de minute, privind la distanță; clipit complet conștient; ecranul sub nivelul ochilor pentru a reduce fanta palpebrală [E10].
5. Pagini de pacient de indicat, în funcție de diagnostic: - ochi uscat → lenshub.ro/ochi-uscat/ - blefarită și DGM → lenshub.ro/blefarita/
6. Pentru pacientul alergic: măsuri de evitare a alergenului — duș și spălarea părului seara, aerisire în afara vârfului de polen, ochelari de soare cu montură închisă în exterior, trecerea la lentile zilnice de unică folosință în sezon.

---

De confirmat cu producătorul

Listă completă a punctelor pe care nu le-am putut verifica din surse publice și care trebuie solicitate în scris de la Tiedra Farmacéutica / DISOP / distribuitorul român, înainte de a le comunica pacienților:

Transversal, pentru toate produsele Tiedra (AquaPro, AquaClar 50+, Aqualerg):

1. Valabilitatea în uz după prima deschidere — nedocumentată public pentru toate trei. Punctul cel mai important.
2. Tipul sistemului multidoză fără conservanți — valvă unidirecțională, filtru antibacterian, membrană cu argint? Producătorul și numărul de validare.
3. Clasa exactă de dispozitiv medical (I / IIa / IIb) și numărul certificatului CE / organismul notificat, pentru toate patru produsele.
4. pH și osmolaritate — nepublicate pentru niciunul dintre cele patru produse.
5. Lista completă de excipienți cantitativă pentru AquaPro și AquaClar 50+.
6. Fabricantul legal vs. deținătorul mărcii — pagina românească a AquaPro indică Eurolent Servicios Ópticos y Oftalmológicos, S.L. [V2], nu Tiedra. Trebuie clarificat cine este fabricantul legal și cine este importatorul pentru România.
7. Observație de verificat: o formulare identică cu cea a Aqualerg — ectoină 2%, extract de fucoidan, extract de Perilla frutescens, hialuronat de sodiu 0,1%, fără conservanți — apare comercializată în UE și sub altă marcă, de un producător polonez. De confirmat dacă produsele Tiedra sunt fabricate în regim de private label. Relevant pentru trasabilitate, nu pentru siguranță.

AquaPro:

1. Concentrația fosfolipidelor, trigliceridelor și a vitaminei A (forma chimică: retinol, retinil palmitat?).
2. Declarație oficială privind compatibilitatea cu lentilele de contact și posibilitatea instilării peste lentilă, cu precizarea materialelor testate.
3. Posologia oficială a producătorului — cele „2–4 ori/zi” provin de la un distribuitor.
4. Durata încețoșării tranzitorii postinstilare.

AquaClar 50+:

1. Concentrația iodurii de potasiu — esențială pentru a putea evalua siguranța la pacientul cu patologie tiroidiană, în sarcină și alăptare.
2. Contraindicații oficiale la patologie tiroidiană, sarcină, alăptare, alergie la iod.
3. Studiile clinice care susțin afirmațiile „previne formarea opacităților” și „îmbunătățește acuitatea vizuală” — referințe bibliografice concrete.
4. Declarație oficială de compatibilitate cu lentilele de contact.
5. Posologia oficială a producătorului.

Aqualerg:

1. Compatibilitatea cu lentilele de contact — complet nedocumentată.
2. Concentrațiile extractului de fucoidan și ale extractului de Perilla frutescens.
3. Limita de vârstă / utilizarea la copii; utilizarea în sarcină și alăptare.
4. Studii clinice proprii pe produsul finit, dacă există, distinct de literatura generală despre ectoină.
5. Confirmarea explicită că produsul nu conține antihistaminic sau stabilizator mastocitar.

Acuaiss Ultra (DISOP):

1. Discrepanță de valabilitate în uz: 3 luni în prospectul oficial DISOP [D1] și pe pagina românească [V3] vs. 4 săptămâni la un distribuitor spaniol [D2]. Trebuie tranșat.
2. Valoarea numerică a osmolarității („ușor hipotonă” nu este o cifră) și pH-ul.
3. Concentrația EDTA și poziția oficială a producătorului privind utilizarea la suprafață oculară compromisă.
4. Denumirea și validarea sistemului de valvă descris de un distribuitor ca „OSD”.
5. Materialele de lentile de contact pentru care compatibilitatea a fost testată.

---

Surse

Documentație producător (afirmații de producător — categoria a)

• [T1] Tiedra Farmacéutica S.L. — AQUAPRO. https://optica.tiedra.net/en/productos/aquapro/
• [T2] Tiedra Farmacéutica S.L. — AQUACLAR 50+. https://optica.tiedra.net/en/productos/aquaclar-50/
• [T3] Tiedra Farmacéutica S.L. — AQUALERG. https://optica.tiedra.net/en/productos/aqualerg/
• [T4] Tiedra Farmacéutica S.L. — categoria Eye Health (catalog). https://optica.tiedra.net/en/categoria/eye-health/
• [D1] DISOP — Prospecto Acuaiss Ultra. https://disop.es/prospectos/acuaiss-ultra/
• [D2] Óptica Hispania — Acuaiss ULTRA gotas humectantes 10 ml (compoziție și mod de utilizare preluate de la distribuitor). https://opticahispania.es/acuaiss-ultra-gotas-humectantes-10-ml/
• [D3] Acuaiss — pagina de produse a mărcii (grup Disop/Sensovis). https://acuaiss.com/es/productos

Distribuitori spanioli (date secundare — a se confirma cu producătorul)

• [S1] Óptica Hispania — Aquapro Emulsión Ocular 10 ml. https://opticahispania.es/aquapro-10-ml/
• [S2] Óptica Hispania — Aquaclar 50+ 10 ml. https://opticahispania.es/aquaclar-50-10-ml/
• [S3] NuestraFarma — Tiedra Aqualerg gotas oculares 10 ml. https://nuestrafarma.com/tiedra-aqualerg-gotas-oculares-10-ml-11904

Listări România

• [V1] Vizofiashop / LensHub Shop — categoria picături oftalmice, cu marca fiecărui produs. https://www.vizofiashop.ro/pic%C4%83turi-oftalmice
• [V2] Vizofiashop — Picături oftalmice AQUAPRO, 10 ml. https://www.vizofiashop.ro/produse/pic%C4%83turi-oftalmice-aquapro-10-ml.html
• [V3] Vizofiashop — Acuaiss Ultra, 10 ml (listat sub producătorul DISOP, S.A.). https://www.vizofiashop.ro/produse/acuaiss-ultra-10ml.html
• [V4] Vizofiashop — selecția Tiedra. https://www.vizofiashop.ro/pic%C4%83turi-oftalmice/tiedra

Consens și literatură revizuită (categoria b)

• [E1] Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS II Management and Therapy Report. Ocul Surf. 2017;15(3):575–628. https://www.tfosdewsreport.org/report-management_and_therapy/147_36/en/ | PDF: https://www.tfosdewsreport.org/public/images/TFOS_DEWS_II_Management_ther.pdf
• [E2] Jones L, Craig JP, Markoulli M, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy Report. Am J Ophthalmol. 2025;279:289–386. doi:10.1016/j.ajo.2025.05.039. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40467022/
• [E3] Walsh K, Jones L. Ocular benzalkonium chloride exposure: problems and solutions. Eye (Lond). 2021. https://www.nature.com/articles/s41433-021-01668-x
• [E4] Ocular surface toxicity from glaucoma topical medications and associated preservatives such as benzalkonium chloride (BAK). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27398637/
• [E5] Salapatek AM, Bates M, Bilstein A, Patel D. Effects of ectoine containing nasal spray and eye drops on symptoms of seasonal allergic rhinoconjunctivitis. Clin Transl Allergy. 2021;11:e12006. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/clt2.12006
• [E6] Ectoine in the Treatment of Irritations and Inflammations of the Eye Surface. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33628826/
• [E7] Protection by iodide of lens from selenite-induced cataract. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14658071/ — studiu experimental animal; nu susține eficacitate clinică umană
• [E8] Castillo M, Scott NW, Mustafa MZ, et al., rezumat în: Topical Antihistamines and Mast Cell Stabilizers for Treating Allergic Conjunctivitis. Am Fam Physician. 2016;93(11):915–916. https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2016/0601/p915.html
• [E9] BCLA CLEAR — Evidence-based contact lens practice și rapoartele asociate (Contact Lens Anterior Eye, 2021). Sinteză: https://www.bcla.org.uk/common/Uploaded%20files/CLEAR/BCLA%20CLEAR%20summary.pdf
• [E10] TFOS Lifestyle Reports (Ocul Surf, 2023) — inclusiv rapoartele Digital Environment, Contact Lenses și Cosmetics. https://www.tfosdewsreport.org/
• [E11] ICON: Diagnosis and management of allergic conjunctivitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2020. https://www.annallergy.org/article/S1081-1206(19)31394-8/fulltext

---

Nivelul de dovezi, sumar. Componenta de lubrifiere cu hialuronat de sodiu din toate cele patru produse: dovezi solide [E1][E2]. Componenta lipidică din AquaPro: dovezi bune pentru principiul emulsiilor lipidice în ochiul uscat evaporativ, fără studii publicate pe produsul finit. Ectoina din Aqualerg: dovezi moderate, inferioare antihistaminicelor topice [E5][E6][E8]. Fucoidanul și Perilla frutescens: dovezi preclinice. Iodura de potasiu ca agent anticataractă în AquaClar 50+: fără dovezi clinice umane [E7] — afirmație de producător care nu trebuie transmisă pacientului.

Statutul reglementar. Toate patru sunt dispozitive medicale, nu medicamente. Nu tratează boala; modulează simptomul și susțin suprafața. Recomandarea lor nu înlocuiește diagnosticul etiologic și nu justifică amânarea unei trimiteri.